《快乐成长营》报名表
邦尼教育-《快乐成长营》报名表
期次 营员编号
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营员基本资料 | |||||||||
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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照 片
（1吋近期彩照）
没有可不贴 | |||
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出生日期 |
年 月 日 |
身 高 |
cm |
体 重 |
kg | ||||
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健康状况 |
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饮食习惯 |
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腰 围 |
尺 | ||||
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家庭地址 |
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监护人QQ |
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有无晕车习惯： 有无梦游习惯： |
营员QQ |
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学校、班级 |
学校： 年级 班 |
班主任姓名 |
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家长对学员的培训期望（叮嘱）：
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本人兴趣爱好及特长（尽量详细）：
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营员特殊情况 | |||||||||
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食物过敏 |
无 □ |
有 □ 过敏食物： | |||||||
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药物过敏 |
无 □ |
有 □ 过敏药物： | |||||||
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常规用药 |
无 □ |
有 □ 常规用药： | |||||||
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其他情况 |
无 □ |
有 □ 其他情况： | |||||||
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家长/监护人资料 | |||||||||
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亲属关系 |
姓 名 |
工作单位及职务 |
联系电话 | ||||||
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父 亲 |
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母 亲 |
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备 注 | |||||||||
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报名截止日期；2010-6-26日 开营时间：2010年7月9日——8月25日
濮阳咨询电话：15893999807 洛阳咨询电话13783591700
油田咨询电话：13343631909 商丘咨询电话15539779996
郑州咨询电话：18937671836
许昌咨询电话：13526646066 | |||||||||
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签名确认 | |||||||||
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本人承诺：以上所填各项内容均真实、详尽。如所列内容被发现不实或不详，我将承担由此造成的一切后果。
申请人（学生）签名：________________家长/监护人签名：______________日期： 年___月___日 | |||||||||
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